MASTEKTOMİ SONRASI MEME ONARIMI
Meme kanserine yakalanan her kadının isteği hem kanserden kurtulmak ve hem de memesini kaybetmemektir. Ancak yıllar boyu kanserin yaşamı tehdit eden özelliği nedeniyle sadece kanserden kurtulmak ön planda tutulmuş, onarım girişimleri ikinci plana atılmıştır. Meme kaybı sonucu kadınlarda sıklıkla depresyon ve duygulanım bozukluğu, cinsel istek kaybı, beden algılamasında bozulma, dişilik özelliklerini kaybetme korkusu, hastalığın yinelemesine ilişkin endişeler, uygun giysi bulmakta zorluk ve sütyen şeklinde dışardan uygulanan meme protezlerinin yarattığı sıkıntılar gibi pek çok psiko-sosyal sorunlar görülmektedir. Meme kanseri biyolojisinin daha iyi anlaşılması ve cerrahi tekniklerdeki gelişmeler sayesinde meme kanserli çoğu kadında mastektomi sonrası anında veya geç dönemde meme rekonstrüksiyonu artık mümkündür. Bu gelişmeler meme onarımının sonuçlarının dramatik olarak daha iyi yönde olmasına, hastaların meme onarımını kabul etmelerine ve beklentilerinin değişmelerine neden olmuştur.

Meme rekonstrüksiyonunda amaç şöyle olmalıdır:

1. Yeni meme sağlam meme ile benzer görünüm ve yapıda olmalı
2. Erken dönemde kemoterapi ve radyoterapiye izin vermeli
3. Lokal rekürrens riskini artırmamalı
4. Uzak metastaz riskini artırmamalıdır.

Mastektomi Şeklinin Onarım Tekniği Üzerine Etkisi
Meme rekonstrüksiyonun giderek daha fazla sayıda hastaya uygulanması üzerine en büyük etkiyi kuşkusuz mastektomi tekniklerinin geliştirilmesi yapmıştır. Son yıllarda meme cerrahları, “alabildiğin kadarını al “ felsefesinden “ gerekli olanı al “ felsefesine dönmüşlerdir. Sonuç olarak multidisipliner yaklaşımdaki gelişmeler ile giderek daha fazla koruyucu mastektomi uygulanır hale gelmiştir. Yapılan çalışmalar defalarca göstermiştir ki lokal rekürrens ve sekonder kanser gelişim riski yalnızca mastektomi yapılan olgularla meme rekonstrüksiyonu yapılanlar arasında benzerdir. Ayrıca bazı çalışmalarda ölüm oranı ve uzak metastaz oranının meme rekonstrüksiyon yapılan hastalarda düşüş eğiliminde olduğu görülmüştür.

Değişik girişimlerle elde edilen deneyimlerin sonucu olarak meme rekonstrüksiyonu endikasyonları genişlemiştir. Mastektominin tahrip edici emosyonel etkisi erken rekonstrüksiyonla azaltılabilmektedir. Ablatif girişimi takiben erken rekonstrüksiyon mastektomi sonrası depresyon insidansında azalmaya neden olmuştur. Böyle bir cerrahi yaklaşımda erken rekonstrüksiyon çekicidir çünkü deri flepleri esnektir ve meme altı çizgisini korumak kolaydır. Böylelikle, anında meme rekonstrüksiyonu tartışmasız kozmetik üstünlük sağlar.

Hastanın hayatta kalışının büyük oranda hastalığın başlangıç safhasında kontrol altına alınmasına bağlı olmasının anlaşılmasından sonra primer kanserin tedavisinde rekonstrüksiyon tekniklerinin engelleyici olmadığına inanılmaktadır. Birçok yazar rekonstrüksiyonda kullanılan implantın kemoterapiden etkilenmediğini bildirmiştir. Benzer şekilde implant, radyasyon ablasyonunu ne bloke eder ne de güçlendirir. Yine aynı şekilde, silikon içeren protezlerin vücut immünolojisine zarar verdiğine dair kanıt yoktur. Diğer bir yönden ele alındığında, geç rekonstrüksiyon gibi, ikinci bir operasyon tarafından tetiği çekilen geçici immünosüpresyon, gizli bulunan tümör hücrelerini stimüle edebilir. Mastektomi sonrası erken rekonstrüksiyona karar verirken erken rekonstrüksiyonun meme üzerindeki yan etkileri hastanın o andaki mevcut durumu dikkate alınarak değerlendirilmelidir.

Adriamisin gibi bazı neoplastik ajanların yara iyileşmesini kesin olarak engellediği bilinmektedir. Bu durum erken rekonstrüksiyon için engelleyici bir faktör olarak kabul edilebilir ve operasyonun kemoterapiden sonra gerçekleştirilmesi için bir neden olabilir. Benzer şekilde adjuvan radyoterapi alan hastalarda rekonstrüksiyon radyoterapi sonrasına bırakılma eğilimindedir. Ancak literatürde adjuvan tedavi ile birlikte giderek artan oranda erken onarımın yapıldığı ve oluşabilecek komplikasyonlara yönelik önlemlerin yeterli olduğuna dair çok sayıda yayın mevcuttur. Radyoterapi otojen doku flebinde yağ nekrozu ve protez çevresinde kapsül oluşturabilir.

Deri koruyucu mastektomi konvansiyonel mastektomi ile karşılaştırıldığında lokal rekürrenste artış olmadığı ve erken rekonstrüksiyon sonrası estetik açıdan daha iyi sonuçlar elde edildiği gösterilmiştir. Ayrıca günümüzde kullanılan meme rekonstrüksiyon teknikleri lokal rekürrensin izlenmesine engel oluşturmamaktadır.

Anında ve Geç Onarım Seçimi
Mastektomi planlanan hastada öncelikle meme onarımının anında mı yoksa geç dönemde mi yapılacağına karar verilmelidir. Genel olarak mastektomi yapılacak ya da daha önce mastektomi yapılmış olan her kadın potansiyel postmastektomi meme onarımı adayıdır. Ancak mastektomi sırasında onarım ameliyatlarını erken evre tümörü bulunan hastalara uygulamak gibi bir eğilim vardır. Hastanın seçimi ve beklentisi tam olarak sorgulanmalıdır. Çoğu kadın bu konuda aile çevresinden ve arkadaşlarından duyduklarıyla veya onların deneyimleriyle karar verir. Eğer geç rekonstrüksiyona karar verilirse 3-6 ay yumuşak dokunun iyileşmesi beklenmelidir.

Eğer radyoterapi planlanmışsa otolog doku transferi radyoterapinin sonuna ertelenebilir. Çünkü radyoterapi uygulandıktan sonra radyasyonun deride ve subkutan dokuda yaratacağı geniş hasar yüzünden başlangıçta elde edilen estetik sonuç bundan etkilenebilir. Ancak kemoterapinin meme rekonstrüksiyonunun zamanlaması veya sonuçları üzerine önemli bir etkisi yoktur.

Anında rekonstrüksiyon gecikmiş rekonstrüksiyonla kıyaslandığında birçok avantajlar sunar. Üstün bir kozmetik sonuç elde edilmesinin yanı sıra iki basamaklı bir tedavinin neden olacağı anestezi risklerinden ve de daha yüksek maliyetten kaçınılmış olur. Rekonstrüksiyonun mümkün olduğu koşullarda hastaların mastektomi sonrası oluşan defektle yaşamayı kabullenmesi inancı değişmiştir. Şimdi anında rekonstrüksiyon ile meme kitlesinin mümkün olduğunca korunduğu daha iyi vücut konturu sağlanmaktadır. Gecikmiş onarımlar önceki defektin yeniden şekillendirilmesini gerektirirler ve sıklıkla görünür skar dokusu ile beraberdirler. Buna ek olarak önceden kesilmiş pedikül seçilecek cerrahi girişimi sınırlandırabilir. Eş zamanlı ablasyon ve anında meme rekonstrüksiyonu güvenlidir ve daha iyi bir estetik sonuç sağlar.

Otolog Doku – Implant Seçimi
Anında veya geç rekonstrüksiyon seçimi yapıldıktan sonra bu işlemin hangi yöntemle yapılacağı kararlaştırılmalıdır. Yeterli yumuşak doku anında ve geç rekonstrüksiyonun her ikisi içinde doku genişletilmesi tekniğinin uygulanmasına olanak sağlayabilir. Eğer yumuşak doku desteği yetersizse ve radikal mastektomi pektoralis majör kasını içine alacak şekilde yapıldıysa göğüs duvarındaki defekti doldurmak için otolog doku gerekir.

Mastektomiden sonra meme rekonstrüksiyonu sırasında karşı meme ile simetri sağlamak için farklı yöntemler kullanılabilir. Küçük veya orta büyüklükteki memelerde submüsküler implant rekonstrüksiyonu ideal olabilir. Bu örneklerde implant büyüklüğü 200-400 cc arasında olmalıdır. Büyük memelerde unilateral rekonstrüksiyonda özellikle karşı memede pitoz varsa simetri en iyi otojen doku ile sağlanır. Otojen doku rekonstrüksiyonunun kontrendike olduğu durumlarda implant rekonstrüksiyonu ve eş zamanlı ya da geç meme küçültücü mammaplasti, mastopeksi veya karşı memenin büyütülmesi ile en iyi simetri elde edilmeye çalışılır.

Onarım Tekniği Seçimi
Meme rekonstrüksiyonu yapılacak hastanın tam anlamıyla değerlendirilmesi gereklidir. Güvenli ve başarılı rekonstrüksiyon için hastanın elverişli medikal, cerrahi ve psikolojik durumda olması gerekir. Hastanın genel tıbbi durumu, meme kanseri için aile öyküsü, kendisine uygulanan kanser tedavileri, boyu, kilosu, sütyen numarası, sigara kullanımı, planlanan veya sona eren kemoterapi veya radyoterapisi ile geçirdiği ameliyatlar incelenmesi gereken konular arasındadır. Fizik muayene esnasında göğüs duvarı derisi, pektoralis majör kası ve skarların durumu incelenmelidir.

Meme rekonstrüksiyonu için en uygun teknik seçimi aşağıdaki maddeler dikkate alınarak yapılmalıdır;

1. Geride kalan göğüs duvar derisi kalınlığı ve laksitesi
2. Pektoralis ve serratus kaslarının durumu
3. Karşı memenin durumu
4.  Olası flep donör alanlarının değerlendirilmesi

Bu intrinsik faktörler değerlendirilmeli, operatif plana dahil edilerek hasta ve cerrahın amaçlarıyla tutarlılık göstermesi sağlanmalıdır.

Mastektomi sonrası rekonstrüksiyonlar için cerrahi alternatifler;
1. İmplant ile Onarım
1.1. Direk implant yerleştirilmesi ile onarım
1.2. Geçici doku genişleticisi ve bunu takiben kalıcı implant ile onarım
2. Otojen Doku ile Onarım
2.1. Latissimus dorsi (LD) kas-deri flebi
2.2. Transvers rektus abdominis (TRAM) kas-deri flebi
2.2.1. Pediküllü aktarım
2.2.2. Serbest aktarım
2.2.3. Perforatör tabanlı aktarım
2.3. Serbest doku aktarımı
2.3.1. Rubens Flep
2.3.2. Gluteal Serbest Flep

Meme Onarım Alternatifleri
1. İmplant ile Onarım
1.1. Direk implant yerleştirilmesi ile onarım
Bazı özel durumlarda önceden doku genişleticisi kullanılmadan implantla meme rekonstruksiyonu bir seçenek olarak düşünülebilir. Ancak bunun en önemli komplikasyonu yeterli olmayan estetik sonuçla beraber yüksek kapsül kontraksiyonu riskidir. Anında meme rekonstruksiyonunda implant kullanıldığında insizyonun açılması ya da fleplerin kaybı veya infeksiyon sonucu implant kaybı olabilir. İmplant hacmi gerekenden büyük olursa deri fleplerinde gerginlik artar ve yara kenarlarında perfuzyon düşebilir. 1984 de Becker, dış ve iç lümeninde silikon jel içeren şişirilebilir protezleri tanımlamıştır. Bu yaklaşımda doku genişletilmesi tamamlandıktan sonra kalıcı protez yerleştirme gereği ortadan kalkar. Bunun yerine enjeksiyon portu ve onun ayrılabilir tüpü basit bir girişimle uzaklaştırılır. Protez olarak görev yapan doku genişleticisinin cep içinde bırakıldığı bu girişim göreceli olarak daha küçük bir işlemdir.
1.2. Geçici doku genişleticisi ve bunu takiben kalıcı implant ile onarım
Doku genişleticisi mastektomi alanına yerleştirildikten sonra belirli sürede şişirilerek, yeterli cilt örtüsü elde edildikten sonra kalıcı protez ile değiştirilmektedir. Doku genişleticileri kullanılabilecek deri miktarı az olduğunda veya meme hacmi kaybının önde olduğu mastektomi defektlerinde elverişli olabilirler. Otojen doku rekonstrüksiyonu iyi bir simetri sağlayabilse de bazı durumlarda daha sonraki implant yerleştirmeleri ile yapılan doku ekspansiyonları iyi bir alternatiftir. Örneğin flep rekonstrüksiyonunu istemeyen hastalarda, kolayca kullanılabilir geniş dokusu olmayan zayıf hastalarda, yaşlı hastalarda ve uzun ameliyat sürelerini tolere edemeyecek başka medikal hastalığı olanlarda alternatif olabilir.
Doku genişleticilerinin en önemli avantajı meme rekonstrüksiyonunda lokal dokuların kullanılmasıdır. Karşı memeyle karşılaştırıldığında daha iyi renk uyumu sağlanır. Hemen her zaman meme deri fleplerinde duyu korunur. Bu teknikle aynı zamanda otojen rekonstrüksiyonda karşılaşılan önemli donör alan skarlarından da sakınılmış olur.
Silikon jel implantların yerleştirilmesinden sonra yapılan 10 yıllık takiplerde yaklaşık %50 rüptür oranı bildirilmiştir. SF içeren implantlarda yapılan benzer çalışmalarda ise 5 yıllık takipte %1 oranında rüptür % 5-15 oranında ise implantta hacim kaybı saptanmıştır. Mekanik yetmezlik ve hacim kaybı implant üzerindeki çatlaklara bağlıdır. Subpektoral yerleşimli implantlarda yorgunluk fenomeninin daha az olduğu görülmüştür ve bu durum kas basıncının implantı korumasına bağlıdır.

Postmastektomi alanının radyasyona maruz kalması doku genişletilmesi için rölatif güçlü kontrendikasyon olarak değerlendirilir. İmplantın üzerindeki dokunun ekspansiyonu flep üzerinde basınca uğrama periyoduna bağımlı rölatif iskemiye bunu takip eden nekroza ve implant ekpozisyonuna neden olabilir. Doku ekspansiyonu bu durumda yavaş olarak yapılmalıdır. Meme rekonstrüksiyonunun tamamlanması sonrasında kapsül kontraktürü oranı yüksektir

2. Otojen Doku ile Onarım
2.1. Latissimus dorsi (LD) kas-deri flebi
Meme rekonstrüksiyonunda Latissimus dorsi kas flebi ilk kez 1977 yılında Schneider- Hill ve Muhlbauer-Oblrisch tarafından bildirilmiştir. Kas üzerinde deri adası ile birlikte kullanılması ise 1978 yılında Bostwick, Vasconez ve Jurkiewicz tarafından popülarize edilmiştir. Meme rekonstrüksiyonu için LDM flebin kullanımı için birçok teknik tanımlanmıştır. Birçok yazar flebi longitüdinal insizyon ile laterale doğru kaldırmayı ve üst tarafta sonlandırarak sırtta oluşacak deformiteyi minimale indirmeyi amaçlamışlardır. Eliptik deri adası, genellikle oluşacak deri yığıntısını oblik olarak çaprazlar ve sternum yan tarafında protezin üstünde kalacak şekilde sonlanır.

Deri adası, lineer ve hafif eğri olan bir insizyonla kaldırıldıktan sonra memenin alt yarısını ve meme altı katlantıyı oluşturacak şekilde iyi bir projeksiyon elde edilecek şekilde yerleştirilir.
LDM flebi, büyük oranda canlı kalan kas dokusu, dayanıklı deri adası, estetik olarak kabul edilebilir sonuçları bir avantaj olsa da genelde birlikte kullanıldığı protez nedeniyle yüksek oranda kapsül oluşması dezavantaj olarak sayılabilir. Mc Craw ve Papp, horizontal elips ve fleur-de-lis patern de yaptıkları iki adalı planlama ile LDM flebini otolog meme rekonstrüksiyonunda kullanmışlardır. LDM flebin avantajları arasında, güvenilir dolaşımı ve istenen meme geometrisini oluşturabilmesi sayılabilir. Sırtta oluşan skar dokusu, mastektomi operasyonlarından sonra da sık görülen omuz hareketlerinde oluşan kısıtlılık gibi dezavantajları vardır.

Meme rekonstrüksiyonunda latissimus dorsi kasının genellikle bir implantla kombine edilmesi gerektiği halde kas deri adasının fleur-de-lis şeklinde veya standart elips şeklinde, daha büyük oranda kas ve fasya katılarak rekonstrüksiyonda için tek başına kullanılabilir. Şişman, lomber bölgesi yağlı olan kadınlar bu yöntem için daha iyi adaydırlar. Ancak büyük memeyi şekillendirmek zordur ve donör alanda yaratacağı kozmetik deformitelerde göz önünde bulundurulmalıdır.

Genişletilmiş LD flep standart tekniğin bir modifikasyonudur. Bu yaklaşımla implant gereksinimi olmaksızın meme kitlesini oluşturmak için daha fazla doku elde edilebilir. Böylece TRAM flep için uygun olmayan adaylarda iyi bir alternatif olarak düşünülebilir. Bununla birlikte genişletilmiş LD flebin belirli dezavantajları da vardır. Bunlardan en önemlileri donör alan morbiditiesidir. Ayrıca seroma gibi postoperatif komplikasyonlarn yanı sıra bazı hastalarda implant gereksinimini ortadan kaldırmayabilmektedir.

2.2. Transvers rektus abdominis ( TRAM ) kas-deri flebi
2.2.1. Pediküllü aktarım
Transvers rektus abdominis kas-deri flebi (TRAM) , meme rekonstrüksiyonu için kullanışlı bir fleptir. Hartampf, Scheflan ve Black çift taraflı yapılmış abdominoplasti insizyonu şeklinde insizyon yaparak alt abdomende eliptik deri adası içeren transvers TRAM flep tanımlamışlardır. TRAM flebin vasküler desteğinin rektus kasının primer kaynak arteri olan derin inferior epigastrik arter (DİEA) olduğunu bilinmektedir. Abdominal deri adası DİEA den gelen çok sayıdaki myokutanöz perforatörlerden ve süperfisiyel inferior epigastrik arterden (SİEA) beslenir. Flebi kaldırırken anterior kas kılıfını intakt olarak bırakmak, kası besleyen kapillerleri korumak açısından önemlidir.
1.Süperior deri adalı TRAM flebin primer dolaşımı DSEA arter tarafından sağlanmaktadır.
2.Orta deri adası, umblikusun merkezindedir. Ana kan dolaşımı distal DİEA dan gelen perforatörler yoluyla olur. Bu perforatörler ayrıca DSEA den gelen choke anastomozlar yoluyla kası besler.
3.Alt deri adası DİES tarafından kanlanır ve diğer iki flep planlamasındaki perforatörler tarafından da beslenir.

TRAM flepteki damar problemlerinin çoğu arteriyel yetmezlikten ziyade venöz yetmezliğe bağlı konjesyon şeklinde ortaya çıkar. Arteriyel dolanım iki vertikal vasküler perforatör sistem olarak rektus abdominis kasının her iki kenarında uzanır. Periumblikal bölgede perforatör damarların yoğunluğu en fazladır.

TRAM flebin çoğunlukla karşı taraf pediküllü olarak horizontal yerleştirilmesi önerilmektedir. Flep vasküler pedikülde bükülme ve eğilme olmaması için 90 derece açıdan fazla çevrilmemelidir.

Hartramp eğer tek pediküllü flep güvenilir değilse ve hazırlanan tek pediküllü flebin boyutu ve uzunluğu yetersiz geliyorsa, sigara içimi ve göğüs duvarına radyoterapi uygulanmış bayan hastalardaki flep nekroz riskinin yüksekliği nedeniyle bipediküllü TRAM flep uygulamasını önermektedir. Bipediküllü TRAM flep fazla dokunun gerekli olduğu durumlarda da endikedir. Örneğin supraklavikular çukur,orta aşağı hatta skar ve bilateral meme onarımı gibi durumlarda bipediküllü TRAM flep endikedir. Hartrampf eğer bipediküllü TRAM flep rekonstrüksiyon için kullanılacaksa çoğunlukla cilt adasının iki parçaya bölerek supraklavikular ve aksiller çukur bölgelerde kullanmaktadır.
Hastanın kendi dokusu ile meme onarımının yapılması, donör sahada kabul edilebilir skar ve aynı operasyon sırasında hastaya abdominoplasti yapılabilmesi TRAM flebin avantajlarındandır. Fazla doku kitlesi ile vasküler desteğin oranındaki uyuşmazlıklar, abdominal şikayetler nedeniyle iyileşme süresinin uzaması, abdominal duvarın zayıflaması nedeniyle oluşan fıtıklar TRAM flebin dezavantajlardır.
Aşırı obez hastalar, kronik sigara içicileri abdominal duvarda skarları olanlar ve geçirilmiş radyoterapi oluşacak komplikasyonlar için yüksek risk taşır. Otoimmün hastalıklar, DM, kronik obstrüktif pulmoner hastalıklar ve kalp hastalıkları perioperatif cerrahi komplikasyon şansının artırır. Bu faktörler tek başlarına kontrendikasyon sebebi değilseler de TRAM fleple rekonstrüksiyon için teknik seçiminde (pediküllü veya serbest) çok dikkatli olarak değerlendirilmesi gerekir.
Pediküllü TRAM flebin kan akımını artırmak amacıyla birtakım girişimler yapılabilir(8).

1.Geciktirme (Delay): kas transpozisyonundan iki hafta önce derin inferior arter ve ven bağlanarak kasın alt kısmının ve üzerindeki deri ve yağ tabakasının kan akımının artırılması amaçlanır.

2. Süperbesleme: İnferior epigastrik damarlar torakodorsal damarlarla anastomoz edilir. Bu alanda deri ve subkutan doku arasındaki perforatörlerin kan akımının artırılması amaçlanır.
TRAM fleple onarım sonucu yağ nekrozu en çok görülen komplikasyondur. Yine değişik oranlarda görülen abdominal herni kapama metodu ve hasta seçimi ile ilişkilidir. Enfeksiyon gibi yara komplikasyonları insidansı diğer plastik cerrahi operasyonlarındaki gibidir. Tabi ki boyut yetersizliği, kötü estetik sonuç ve revizyona ihtiyaç diğer komplikasyonlardır.

2.2. Transvers rektus abdominis (TRAM) kas-deri flebi
2.2.2. Serbest aktarım
Holmstrom normalde abdominoplasti ameliyatlarında eksize edilen batın dokusunun mastektomi sonrası meme onarımı operasyonlarında kullanılabilecek önemli bir serbest doku donör alanı olduğunu bildirmiştir. TRAM flep derin inferior epigastrik arterin çapının 2.5-3 mm olması, 2 adet vena komikantesin bulunması, vasküler pedikülün uzunluğunun 15 cm den fazla olması, orta hattan spina ilika anterior süperiora kadar uzanan geniş bir alanı kapsaması nedeniyle meme onarımı için iyi bir serbest flep bölgesidir.

Serbest TRAM flep anastomozu için torakodorsal damarlar alıcı damarlar olarak seçilebilir. Mastektomi ve aksiller diseksiyon sırasında bu damarların zarar görmemesi önemlidir. Anastomoz için önerilen bölge torakodorsal arterin serratus dalını verdiği yerin hemen proksimalidir. Torakodorsal arterler mevcut değilse internal mammarian damarlar ikinci en iyi seçenektir.

Serbest TRAM flebin Pediküllü TRAM flebe üstünlükleri:

a. Tüm abdominal cilt zonları güvenilir şekilde transfer edilebilir. İnferior epigastrik arter nedeniyle flebin kanlanması daha güvenlidir.
b. Daha az kas dokusu kullanma şansı vardır. Böylece rektus kasının kalan kısmı fonksiyonunu sürdürebilir ve abdominal fıtık insidansı azalır.
c. Cilt adası abdomenin daha alt kısımlarında planlanabilir ve böylece donör alanda daha iyi kamufle edilebilen skar söz konusudur.
2.2. Transvers rektus abdominis (TRAM) kas-deri flebi
2.2.3. Perforatör tabanlı aktarım
Bu yöntem 1994 yılında Allen ve arkadaşları tarafından ilk kez meme rekonstrüksiyonunda kullanılmıştır. Bu tekniklerle transfer inferior epigastrik atreden ayrılan bir muskulokütan perforatör üzerinde kaldırılır. Flep boyutları serbest TRAM flepte olduğu boyutlarda planlanabilir. Böylece kolay şekil verilebilen ve oldukça büyük bir kitlenin taşınabilmesi yanında kas dokusunun sağlam bırakılması ve oluşabilecek komplikasyonlardan uzaklaşılması gibi önemli avantajları vardır. Hasta seçiminde diğer mikrocerrahi hastalarında var olan kontrendikasyonlar söz konusudur. Donör alan kapatılmasında kas ya da fasya defekti bulunmadığından her hangi bir sorunla karşılaşılmaz. Alıcı alanda anastomoz ve flebin şekillendirilmesi serbest TRAM ile onarımla aynı şekildedir ancak ileri derecede mikrocerrahi deneyim gerektirir.

2.3. Serbest doku aktarımı
2.3.1. Rubens Flep
İlk Rubens flep ile meme onarımı 1990 yılında gerçekleştirilmiştir(19). Taylor’un çalışmalarında derin sirkümfleks iliyak arterin sadece iliyak kanadı değil üzerindeki yağ ve derinin de kan akımını sağladığı gösterilmiştir. Her ne kadar Taylor bu pedikül üzerinde sadece yağ ve deri içeren flep diseksiyonunu tanımlamış olsa da flep genellikle kemik doku onarımlarında kullanılmıştır. Çoğu kadında periilyak bölgede meme onarımı için yeterli sayılabilecek miktarda yağ dokusu bulunmaktadır. Flep diseksiyonunda klasik DCIA flep diseksiyonundan farklı olarak kemik flebe dahil edilmemektedir. Diseksiyonda inguinal ligamanın yaklaşık 1-2 cm üzerinden eksternal ve internal oblik ile tranvers abdominis kasının bir kısmı flebe dahil edilmelidir. DCİA ve ven tabanlı olarak planlanan Rubens flep meme rekonstrüksiyonu için iyi bir alternatif olabilir.

2.3. Serbest doku aktarımı
2.3.2. Gluteal Serbest Flep
a. Süperior
Gluteal bölge mikrovasküler meme onarımı için daha büyük miktarda yumuşak doku imkanı sağlar. Süperior gluteal flebin orijinal şekli LeQuang tarafından 1979 yılında tanımlanmıştır. Flep diseksiyonu sırasında siyatik sinire ve posterior kutanöz femoral sinire dikkat edilmelidir.

b. İnferior
İnferior gluteal serbest flep meme onarımında diğer bir alternatif olmakla birlikte ilk seçenek olarak kabul edilmemektedir. Çoğu hastada bu bölgede meme için yeterli deri ve yağ dokusu bulunabilir. Bu doku sabit anatomik yapısı, yağ dokusunun yapısı ve kıvamı, iyi projeksiyon sağlaması nedeniyle tercih edilebilir. İnferior gluteal serbest flepte gluteal kasın iki dominant pedikülünden biri olan inferior gluteal arter ve ven üzerinde kasın alt kısmı kas-deri flebi olarak kullanılmaktadır. Süperior gluteal fleple karşılaştırıldığında inferior pedikül daha uzun olması, daha fazla dokunun kullanılabilmesi ve daha iyi donör alan morbiditesi nedeniyle tercih edilebilir.

Meme Başı Areola Rekonstrüksiyonu
Meme rekonstrüksiyonlarının hemen tümünde son aşama meme başı-areola rekonstrüksiyonudur. Doğal görünümlü olmayan meme başı-areola kompleksine sahip memede rekonstrüksiyon tamamlanmış sayılamaz ve yalnızca meme kitlesinden ibarettir. Genellikle meme başı-areola rekonstrüksiyonu her iki memenin kabul edilebilir bir simetriye ulaştığı ikinci aşama cerrahide uygulanır. Bu cerrahi lokal anestezi altında ya da anestezi uygulamadan yapılan bir işlemdir. Meme başı-areola rekonstrüksiyonunda eğer bir kompozit greft kullanılacaksa tek greft kaynağı karşı meme başıdır. Meme başı rekonstrüksiyonunda seçim lokal flep olmalıdır. Uygun teknik seçildiğinde minimum donör alan morbiditesi ve distorsiyonu sağlayan ve karşı meme başına hemen hemen benzer bir rekonstrüksiyon sağlanmış olur. Meme başı-areola kompleksin pozisyonu çok önemlidir. Bunun için çeşitli ölçümler yapılmalıdır. En iyi yolu transvers midsternal hat ile meme başı uzaklığı ve sternal çentik-meme başı uzaklıklarının ölçülmesidir. Meme başı rekonstrüksiyonunda grefte ihtiyaç duyulmadan donör alan kapanmasına olanak sağlayan bir çok yöntem kullanılabilir. Ancak büyük meme başı gerektiren olgularda lokal fleplerle greftler birlikte kullanılabilir. Areola rekonstrüksiyonunda tedavi seçimlerinden biri de döğmedir. Genellikle meme başı rekonstrüksiyonundan 4 hafta sonra yapılması daha uygundur.