Diyabetik Ayak ( Şeker Yarası )

Diabetli hastaları etkileyen bir çok komplikasyon, ekstremite kangreninden ve buna bağlı olarak majör ekstremite amputasyonu riskinden hem psikolojik hem de ekonomik açıdan daha yıkıcı değildir. Diabetik ayak ülserasyonu patofizyolojisinin etkenleri çoktur.

Patofizyoloji

Metabolik ve biyomekanikl patogenezde, Tip I ve Tip II diyabette en karakteristik metabolik özellik hiperglisemidir. Hiperglisemi aşağıdaki dört yolla dokulardaki zarar verici etkisini göstermektedir. Bunlar;

a) Poliol yolu; glikoz, aldoz-redüktaz enzimi tarafından sorbitole indirgenir. Sorbitolün hüvre içinde birikmesi osmotik yükü artırır ve geri dönüşümsüz hücre zedelenmesine yol açar.

b) Diaçilgliserol-protein kinaz c yolu; Protein kinaz c hücre içinde aktive edilen yegane enzimdir. Bu enzimin aktivasyonu ile damar yapısında ve özellikle lümende yapısal değişiklikler ortaya çıkmaktadır.

c) Nonenzimatik glikolizasyon; Aldozların reaktif amino gruplarıyla kovalent bağlanması sonucunda aşırı glikolizasyon oluşur.

d) Protein katabolizmasının artışı; Negatif protein dengesi iyileşme sürecini olumsuz etkiler.

Nöropati

Motor, duyusal ve otonomik yolları içeren periferik nöropati, diabetli hastalarda plantar ülserasyona neden olan temel anormalliktir. Endonöral ödem ve yavaş aksoplasmik akış, “diabetik perifik nöropati” olarak adlandırılan sinir disfonksiyonunda rol oynamaktadır.

Vasküler Hastalık

Periferal vasküler hastalık bazı hastalarda diabetli ayak ülserasyonunun devam etmesinde rol oynayabilmektedir fakat başlıca etiyolojik ilgi olmadığı da açıktır. Pek çok diabetli hastanın pedal sirkülasyonları etkilenmeden tibioperoneal trunk içinde hastalık oluşur. Bu “pedal koruma” önemli bir kavramdır ve bilek veya ayak dorsumunun bypass greft cerrahisinde mükemmel sonuçların alınmasının nedenidir. Yeterli arteryel akım bu hastalarda yaraların başarılı şekilde kapanmasını sağlamaktır.

Hemoreoloji

Diabetli hastaların kan akımı, kan viskozitesindeki yükselmelere ve eritrosit deformebilitesindeki anormalliklere bağlı olarak değişiklikler gösterir. Yüksek kan viskozitesine neden olan çeşitli faktörlerden platelet agregasyonu , eritrosit agregasyonu ve fibrinojen seviyelerinin artışı diabetik hastalarda iyi dokümante edilmiş olanlarıdır ve pek çok değişikliğin sebebidir.

İmmünoloji

Diabetli hastalarda immün sistem disfonksiyonunun hem hücre aracılı hem de humoral aracılı tipleri görülmektedir. Diabetik ayağın plantar yüzeyinde oluşan ufak tefek bir fissür bakteri için giriş olanağı sağlar. Bu hastalarda polimorfonükleer nötrofil lökositlerin (PMNs) fonksiyonel deformasyonları, bunun sonucu oluşan ayak enfeksiyonlarını kolaylaştırmaktadır.

Biyomekanik

Diabetli hastaların %35’i kadarı önemli periferik nöropati belirtisi gösterirler ve bunların çoğunun yürüme anormallikleri vardır. Bu nöropatik durumun en ciddi göstergesi Charcot ayaktır. Bu dejeneratif değişikliklerin en fazla kabul gören açıklaması nörotravmatik olmasıdır.

Ameliyat öncesi değerlendirme

1.Sistemik Değerlendirme
Bu hastaların çoğunda aynı zamanda koroner, serebrovasküler, pulmoner ve renal hastalıklar da bulunmaktadır. Cerrahi rekonstrüksiyona başlamadan önce hastanın durumunun sistematik olarak optimize edilmesi için her türlü çaba gösterilmelidir. Yüksek serum hemoglobin A1c seviyeleriyle karakterize edilen kötü glikoz kontrolü, bağlantılı hemorajik ve immünolojik anormalliklerin iyileştirilmesi için düzeltilmelidir.

2. Radyolojik Analiz
Ayağa yapılan herhangi bir müdahale planlamadan önce düz kemik radiografileri elde edilmelidir. Yüksek çözünürlüklü 3 boyutlu görüntüleme teknikleri anormal kemik anatomisi hakkında fazla bilgi sağlayabilir. Film değerlendirmesinden sonra, hastaların çoğuna nükleer tarama yapılır ki bu yanıltıcı ve gereksiz bir işlemdir. Bu çalışmalar, bağlantılı ayak ülserasyonu olmayan diabetli hastalarda bilek, orta ayak ve ön ayak seviyelerinde genellikle pozitiftir. Bu hastalardaki nöroartropati genellikle yanlış pozitif taramalarla sonuçlanmaktadır.
Osteomyelitis teşhisinde kullanılan radyolojik yönteme bakmaksızın uzun süreli IV antibiyotik terapisi kullanılması kararı verilmeden önce kemik biyopsisi şarttır.

3. Vasküler Değerlendirme

Vasküler çalışmalar kronik iskemi ile ilişkili atrofik deri değişimlerinin ve uzun süreli damar yetersizliği ile birlikte oluşan endüre deri diskolorizasyonunun dikkatli fiziksel muayenesi ile başlar. Pedal nabazanların palpasyonu kan akımının kalitatif değerlendirmesini sağlar fakat kantitatif değerlendirme ankle–brakial index ve Doppler dalga oluşumları ölçümleriyle elde edilebilmektedir.

Transkutanöz oksijen basıncı ölçümleri güvenilir yöntemler arasındadır. Normalde TcPO arteryel oksijen basıncının %80’i dolayındadır ve genellikle 55 mmHg üzerindedir. Bu değerin 20-30 mmHg’nın altına indiği durumlarda yara iyileşmesi bozulmaktadır.

4. Nörolojik Değerlendirme
Diabetli hastalarda duyusal ve motor defisitlerin dikkatli tıbbi değerlendirmesi her hangi bir rekonstrüktif işlemden önce tamamlanmalıdır. Ülserasyon alanında kısmi duyu kaybı sınırlı ise, cerrah yumuşak doku rekonstrüksiyonu sırasında duyulu dokunun transferini içeren rekonstrüktif bir plan oluşturabilir.

Nörolojik muayenede ayağın duyusal yönden değerlendirilmesi önemlidir. En çok kullanılan yöntem ‘Semmes-Weinstein monoflamanları’ ile yapılan değerlendirmedir. Tarsal kanal bölgesinde çok sayıda sinir sıkışması oluşmuşsa, bu bölgedeki posterior tibial sinirin perküsyonu ile genellikle Tinel işareti elde edilir. Aynı durum proksimal baldırdaki (fibula başı bölgesi) peroneal sinir için de geçerlidir.

5. Yürüyüş Analizi
Yumuşak doku onarımı yapılacak adayların çoğunda yürüyüş anormallikleri bulunur. Orta ayak ve ön ayak ülserasyonu, ambulasyon sırasında ağırlığın bu bölgelere daha çok verilmesiyle ve genellikle Aşil tendonunun kısaltılmasıyla birlikte oluşur. Yürüyüşün ameliyat öncesi değerlendirmesi bilek dorsifleksiyonun ölçülmesi ve bilgisayarlı yürüyüş analizini içermelidir.
Diyabetik yaranın değerlendirilmesinde ilk adım yaranın derinliğinin tespit edilmesidir. Wagner sınıflaması diabetik yaranın değerlendirilmesinde geniş bir şekilde kabul görmektedir.

Tablo 1. Wagner sınıflaması
Derece Tanımlama
0. Cilt sağlam fakat yaraya neden olabilecek kemik deformiteler mevcut
I. Lokalize yüzeyel ülser
II. Kemik, tendon, ligaman, ekleme kadar ulaşan derin ülser
III. Derin abse, osteomyelit
IV. Ayak ön kısım veya ayak parmaklarında gangren
V. Bütün ayakta gangren

İskemik ülserler: Dolasım bozukluğu olan diabetiklerde en sık karşılaşılan semptom kısa zaman diliminde oluşmuş ağrılı ve iyileşmeyen ülserlerdir. Ayak nabızlarının azalması veya alınamaması, ayakta solukluk, ayağın yükseltilmesinden sonra venöz doluşun yavaşlaması ve kıllarda dökülme fizik muayene bulgularıdır. Nöropatiye bağlı his kaybı, iskemik hastalıkla birlikte olan ağrıyı maskeleyebilir.

Nöropatik ülserler: Diabetik hastalarda görülen klasik “trofik” veya “mal perforans” ülserler nöropatik zeminde oluşan ülserlerdir. Nöropatik ülserler karakteristik olarak kenarları kalın, çevre cilt kalın ve kabalaşmış, nekrotik dokusu az, granülasyon dokusu fazla olan ülserlerdir. Ağrısız olup, yıllarca devam edebilirler. Genellikle ülsere neden olan bir deformite vardır.

Tedavi

Büyüme faktörleri yaraya platelet ürünleri, biyoengineered ürünler olarak (kültüre hücreler veya kompozit cilt) veya rekombinant büyüme faktörleri olarak verilmişlerdir. Büyüme faktörlerinin bir diğer doğal kaynağı da kültüre hücreler ve biyoengineered dokulardır. Denenen ilk hücre kültüre keratinositlerdir. Ön hazırlık ve kontrolsüz olarak yapılan çalışmalarda keratinositlerin tüm kronik dermal yaraların tedavisinde kullanışlı olduğunu söylemişlerdir. İdeal bir deri eşdeğeri için en önemli kriter bir otogreftten beklenen fonksiyonel ve yapısal benzerliktir. Anında ve kalıcı yara kapaması macıyla kullanılan ürünler üç ana grupta irdelenmektedir. Klas I ürünler sadece kültüre epidermal eşdeğerleri içerir. Klas II deri eşdeğerleri derinin işlenmesi ya da sentetik olarak üretilmesi ile elde edilen kollajen ve diğer matriks proteinlerinin yer aldığı dermal komponentlerden oluşmuştur. Klas III deri eşdeğerleri ise birbirinden tamamen ayrı dermal ve epidermal bileşenleri içerir ve komposit deri olarak adlandırılabilir. Hem keratinositler hem de fibroblastlar farklı sitokin ve büyüme faktörleri üretirler. İki hücre tipinin kombinasyonu büyüme faktörünün üretiminde sinerjistik bir artışa yol açar. Diabetik ayak yaralarının tedavisinde diğer bir tedavi seçeneği rekombinant büyüme faktörleridir. Rekombinant PDGF olan Regranex, kronik diabetik ayak yaralarının tedavisinde FDA tarafından onaylanmıştır.

Cerrahi Teknikler

Cerrahi plan, uygun olan en basit tekniği kullanarak stabil yara kapanmasını sağlamalıdır. Cilt grefti, lokal flepler, sınırlı amputasyonlar, midfoot amputasyonlar, rejyonel flepler ve serbest doku transferi prosedürleri rekonstrüktif cerrahın donanımında bulunmalıdır. Ayak ön bölümünde yaraları olan hastalarda sınırlı parmak veya ray veya daha agresif transmetatarsal veya lisfranc amputasyonu, kompleks mikrovasküler rekonstrüksiyona göre en iyi fonksiyonel sonucu sağlar.

Ancak hem pediküllü hem serbest flep sayısının artmasına rağmen hastanın karakteristikleri yara kapatma seçimini etkilemektedir.
Son zamanlarda vakum yardımlı kapatma tekniklerinin kullanımı bası yarası kapatma prosedürlerini büyük ölçüde basitleştirmiştir (özellikle bir şekilde amputasyona aday güçsüz hastalarda). Eğer yaralar büyükse veya lokal flepler için uygun veya güvenli değilse serbest doku transferi gerektirir. Son zamanlarda yapılan yayınlarda alt ekstremite by-pass veya serbest flep rekonstrüksiyonu kombinasyonunda bazı hastaların fayda gördüğünü ortaya koymuştur. Kemik ve tendon anormallikleri rekürren ülserasyonları önlemek için önceden ortaya konulmalıdır. Rekonstrüktif plastik cerrah, diabetik biyomekanik anormalliklere ilgi duyan ve bu konuda becerikli bir ortopedist veya podiatrist ile yardımlaşmalıdır. Bazı hastalar ileriki dönemlerde komplikasyonsuz bir dönem geçirmeleri için tendon uzatılması, tendon transferi, ostektomi, osteotomi, eklem füzyonu veya orta ayak füzyonu yapmak zorunlu olabilir.